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N°ORIAS 18 002 793

SANTE INDIVIDUELLE

Définition

Aussi appelée «mutuelle», la complémentaire santé complète les remboursements de la Sécurité Sociale, Sécurité Sociale des indépendants… Il est difficile aujourd’hui de faire le calcul vous-même pour estimer concrètement ce qu’il reste à votre charge. Entre les bases de remboursements qui varient selon les actes médicaux, les mots utilisés, les spécialistes du secteur 1 ou 2 …

Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?

Si vous êtes dirigeant non salarié, vous n’êtes peut-être pas couvert par le contrat collectif de votre entreprise. De ce fait, vous devez pallier les dépenses de santé engagée de votre poche.

Certains actes médicaux ou certaines spécialités, ne sont pas couverts par la Sécurité Sociale : tels que les ostéopathes, les cures thermales …

Le restant à charge peut souvent avoir des conséquences lourdes sur votre budget.

À qui est destinée une complémentaire santé ?

Lors de la souscription de votre complémentaire santé, vous pouvez si vous le souhaitez en faire bénéficier votre conjoint et/ou vos enfants.

Si vous êtes salarié, votre employeur a l’obligation de vous fournir une complémentaire santé. Cependant, si celle-ci est obligatoire, vous n’avez pas forcément la possibilité d’assurer d’autres personnes, ou de choisir les options qui vous conviennent. En cas de difficultés financières, vous pouvez bénéficier de dispositifs d’aides tels que la CMU complémentaire ou de l’ACS (aide au paiement).

Comment choisir sa complémentaire santé ?

Toutes nos équipes A.F.C.G. sont à votre disposition pour vous aider, et, vous conseiller quant au choix de votre couverture en assurances et des options nécessaires au remboursement adéquat à votre situation. Plusieurs points sont importants :
  • En fonction de votre situation professionnelle
  • Les prestations sur lesquelles vous souhaitez absolument être couvert
  • Le pourcentage de remboursement adéquat
  • La cotisation la plus adaptée à votre budget
Votre cotisation prendra en compte également votre âge, vos revenus, votre lieu de résidence mais aussi si vous êtes salarié, retraité ou travailleur non salarié.

Les principes de remboursements

La Sécurité Sociale vous indemnise en fonction d’une base de remboursement (BRSS). Celle-ci peut varier en fonction de l’acte médical et du type de convention qu’a signé votre professionnel de la santé. Votre complémentaire santé vous servira à régler la différence restant à votre charge, selon les niveaux de garanties choisis.

Sachez que lorsque votre complémentaire santé vous couvre à hauteur de 100 %, cela veut dire à 100% du tarif de la Sécurité Sociale et non 100 % de votre facture.

Hospitalisation / Maternité

Frais de séjour, chambre particulière, télévision, lit d’accompagnant, forfait naissance, ambulance, chirurgie, dépassements d’honoraires importants …

Soins courants

Généralistes, spécialistes, diététiciens, chiropracteurs, radiologie, imagerie, échographie, laboratoire …

Pharmacie et services

Médecine douce, dépense de prévention, cure thermale, soins à l’étranger, médicaments d’homéopathie …

Assistance

Aide à domicile, garde des enfants malades, soutien pédagogique, garde et transferts des animaux, lit accompagnant …

Dentaire

Actes, soins, prothèses, Orthodontie, Parodontologie …

Optique

Equipements verres simples ou complexes, lentilles, opération de la myopie, hypermétropie ou presbytie par laser …

Audition

Prothèses auditives, opérations …
Pour tout savoir sur les bases de remboursement de la Sécurité Sociale cliquez ici

Consultation chez votre généraliste à 25€

Taux de remboursement de sa Complémentaire à 100% (ne comprenant pas le remboursement Sécurité Sociale).
16.50 € Sécurité Sociale
1.00 € Reste a votre charge
7.50 € Prise en charge par votre complémentaire santé


Consultation chez votre spécialiste

Matthias doit se rendre chez son spécialiste pour un contrôle annuel. Le montant de sa facture s’élève à 35 €. Voici comment il sera remboursé avec une complémentaire santé à 100 % et une autre à 160 % (ne comprenant pas le remboursement Sécurité Sociale).

Taux de remboursement de sa Complémentaire à 100%
16.50 € Sécurité Sociale
1.00 € Reste a votre charge
7.50 € Prise en charge par votre
complément-
aire santé
10.00 € Dépassements restant à sa charge
Taux de remboursement de sa Complémentaire à 160%
16.50 € Sécurité Sociale
1.00 € Reste a votre charge
7.50 € Prise en charge par votre complément-
aire santé
10.00 € Dépassements remboursés
par sa
complément-
aire


Consultation chez votre dentiste

Catherine a besoin de se faire poser une couronne. Le montant de sa facture s’élève à 450 €. Prenons l’exemple d’une complémentaire à 200 % (ne comprenant pas le remboursement Sécurité Sociale).

75.25 € Sécurité Sociale
1.00 € Reste a votre charge
139.75 € Prise en charge par votre complémentaire santé
234.00 € Dépassements restant à sa charge


Consultation chez votre orthodontiste

Juliette 14 ans, porte un appareil dentaire. La facture semestrielle s’élève à 600€. Voyons les bases de remboursements avec une complémentaire 100% (ne comprenant pas le remboursement Sécurité Sociale). Taux de remboursement de sa Complémentaire à 100%

192.50 € Sécurité Sociale
1.00 € Reste a votre charge
192.50 € Prise en charge par votre complémentaire santé
234.00 € Dépassements restant à sa charge


Besoin en optique

Brigitte 52 ans, a besoin de s’équiper d’une nouvelle paire de lunettes. Elle se rend donc chez son opticien qui pratique le tiers payant. Elle n’aura donc pas à avancer le remboursement qui sera effectué par sa complémentaire santé. Sa correction optique est deux verres +-6.

Pour un adulte, l’Assurance Maladie rembourse en moyenne 13 € pour des lunettes avec des verres simples, et 30 € pour des verres progressifs.
Il est donc important de faire le point avec votre conseiller AFCG, afin de choisir la formule la plus adaptée.